医療法人 宮崎産婦人科

里帰り出産予約

当院での里帰り出産をご希望の方は、以下のフォームに必要事項をご記入の上お申し込みください。
後日、当院よりご本人さまへご連絡いたします。

入力時のご注意
半角カナ・ローマ数字等の機種依存文字は文字化けする恐れがありますので、使用しないでください。
西暦
西暦
(分娩回数 回)
医療機関名


cm
kg
※ 治療中の疾患、合併症などのリスクがある方はご記入ください。

携帯メールを返信先としてお問合せされる方は、必ず受信拒否設定の解除、メール受信許可の設定をしてください。
メールアドレスの入力間違いにお気を付けください。
内容をご確認の上、間違いがなければ< 入力内容を確認する >ボタンをクリックしてください。